Formulario di richiesta

Richiedente

Titolo (necessario)

Nome di battesimo (necessario)

Cognome (necessario)

Società

Indirizzo 1 (necessario)

Indirizzo 2

CAP (necessario)

Località (necessario)

Nazione (necessario)

Lingua (necessario)

Email (necessario)

Telefono (necessario)

E’ rappresentato da una terza persona (parente, conoscente, curatore, tutore, ecc.)?Sì

Reclamo

Compagnia di assicurazione (necessario)

Breve descrizione della fattispecie: di cosa si tratta, cosa è successo? (necessario)

Data: quando si è verificato il danno? (necessario)

Obiettivo: quale è il motivo del Suo disaccordo e cosa vuole ottenere? (necessario)

Documenti

Polizza di assicurazione o certificato di previdenza (necessario)Scegli file: Nessun file selezionatoGenere di dati accettati: jpn, png, pdf, docx, al massimo 10 MB

Condizioni generali di assicurazione o regolamentoScegli file: Nessun file selezionatoGenere di dati accettati: jpn, png, pdf, docx, al massimo 10 MB

Lettera di reclamo all'assicuratoreScegli file: Nessun file selezionatoGenere di dati accettati: jpn, png, pdf, docx, al massimo 10 MB

Presa di positioneScegli file: Nessun file selezionatoGenere di dati accettati: jpn, png, pdf, docx, al massimo 10 MB

Documenti complementariScegli file: Nessun file selezionatoGenere di dati accettati: jpn, png, pdf, docx, al massimo 10 MB

Procura

Dichiarazione di consenso (necessario)

Desidero che l’Ombudsman dell’assicurazione privata e della Suva tratti la mia richiesta e che intervenga con una mediazione.

Confermo il mio accordo a

che l’Ombudsman possa prendere contatto con la compagnia assicurativa, se lo ritiene necessario, e che le trasmetta la mia documentazione ed i miei dati.
che la corrispondenza scambiata durante l’intervento tra l’Ombudsman ed il sottoscritto, rispettivamente tra l’Ombudsman e la compagnia assicurativa, non sia fatta proseguire oltre. Riceverò in copia la presa di posizione definitiva della compagnia.
che l’Ombudsman, nei casi in cui il reclamante abbia informato l’assicuratore di avere richiesto il parere dell’Ufficio di mediazione, ne possa comunicare all’assicurazione, se questo corrisponde al vero e se vi sia l’intenzione di effettuare un intervento. Nel caso in cui ritenga di non intervenire, l’Ombudsman non ne comunicherà invece i motivi.