Formulaire de requête

Requérant/e

Titre (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Entreprise/Organisation

Adresse 1 (obligatoire)

Adresse 2

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Langue (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Êtes-vous représenté par une personne privée (par exemple un membre de votre famille, un proche, un curateur, etc.) ?Oui

Requête

Compagnie d’assurance (obligatoire)

Exposé des faits : que s’est-il passé ? (obligatoire)

Date : quand le sinistre est-il survenu ? (obligatoire)

Attente: que désirez-vous obtenir? En quoi n'êtes-vous pas d'accord avec l'assureur? (obligatoire)

Documents

Police ou certificat de prévoyance (obligatoire)Choisir un fichier: Aucun fichier sélectionnéFormats pris en charge : pdf, jpeg, docx ou png ; 10 Mo au maximum par fichier

Conditions générales d’assurance ou règlementChoisir un fichier: Aucun fichier sélectionnéFormats pris en charge : pdf, jpeg, docx ou png ; 10 Mo au maximum par fichier

Lettre de plainte à l'assureurChoisir un fichier: Aucun fichier sélectionnéFormats pris en charge : pdf, jpeg, docx ou png ; 10 Mo au maximum par fichier

Déclaration de l'assureurChoisir un fichier: Aucun fichier sélectionnéFormats pris en charge : pdf, jpeg, docx ou png ; 10 Mo au maximum par fichier

Documents supplémentairesChoisir un fichier: Aucun fichier sélectionnéFormats pris en charge : pdf, jpeg, docx ou png ; 10 Mo au maximum par fichier

Consentement et procuration

Je suis d’accord avec la déclaration de consentementDéclaration de consentement (obligatoire)

Je souhaite que l'Ombudsman de l'assurance privée et de la SUVA se saisisse de ma requête et entreprenne une médiation.

Par la présente :

je donne mon accord pour que l'Ombudsman prenne contact avec la compagnie d'assurance, si cela lui paraît indiqué, et qu'il transmette tout document ou donnée utile dans le cadre d'une intervention auprès de la compagnie d'assurance concernée ;
je prends note que les correspondances échangées entre la Fondation et moi-même respectivement la compagnie d'assurance ne sont pas transmises. Je serai en revanche informé de la détermination finale de la compagnie.
si j'ai informé l'assureur du fait que j'ai saisi l'Ombudsman, j'autorise celui-ci à le confirmer à l'assureur et à lui indiquer si une intervention est prévue. Si l'Ombudsman, après examen du dossier, décide de ne pas intervenir, il peut l'indiquer à la compagnie, sans indication de motif.